Formularz zgłoszeniowy

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne

Oddział Szczeciński

ul. Broniewskiego 26

71-460 Szczecin

Tel: +48 (91) 4541 507, fax: 091 4540 733

e-mail: ptp[at]sci.pam.szczecin.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Zachodniopomorskie Dni Psychiatryczne

Typologia zaburzeń psychicznych:

indywidualna diagnoza, indywidualne leczenie?

Międzyzdroje 13-14.06.2008 r.

Imię i Nazwisko ..................................................................................................

Miejsce pracy ...................................................................................................................

Adres do korespondencji:.............................................................................................

.............................................................................................................................

Uprzejmie prosimy o przesłanie formularza zgłoszeniowego wraz z kopią dowodu wpłaty:

- 200 zł do dnia 10.05.2008 r.

- od 11.05.2008 opłata wynosi 300 zł

Ostateczny termin przyjmowania wpłat : po wyczerpaniu miejsc

Adres :

ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin, Klinika Psychiatrii PAM,

fax. 0914540733 lub e-mail: ptp[at]sci.pam.szczecin.pl

http://pam.build.squiz.pl/pam/wydzialy/wydzial-nauk-o-zdrowiu/katedra-i-klinika-psychiatrii

Opłatę konferencyjną należy wpłacić na poniższe konto:

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Oddział Szczeciński, 71-460 Szczecin, ul. Broniewskiego 26

Konto: PKO BP S.A. I O/Szczecin

73 1020 4795 0000 9402 0131 0234

Proszę o wystawienie rachunku, dane do rachunku (DRUKOWANE LITERY): ...........................................................................................................................

NIP

Opłata konferencyjna obejmuje:

- uczestnictwo w konferencji

- udział w wieczornej imprezie w dniu 13.06.2008 r.

Liczba miejsc ograniczona, zakwaterowanie we własnym zakresie.

Dla osób współuczestniczących, które nie uiściły opłaty fee Organizatorzy nie są w stanie zapewnić miejsca na imprezach towarzyszących.

6818

• • 68183692
  • 68221578
  • 68261466
  • 68141231