Szczecin, dn. [                                          ] r.

[imię i nazwisko]
[jednostka PUM]
[kontaktowy numer telefonu]
[kontaktowy adres e-mail]

Kanclerz PUM

Proszę o przyłączenie prywatnego komputera do sieci komputerowej PUM w celu uzyskania dostępu do sieci Internet.

[uzasadnienie]…………………………………

Jednocześnie oświadczam, że:
•	komputer posiada zainstalowane i aktualne oprogramowanie antywirusowe,
•	zainstalowany system operacyjny ma włączone automatyczne aktualizacje,
•	na dysku twardym komputera zainstalowane jest wyłącznie licencjonowane oprogramowanie, które jest dopuszczone do użytkowania w PUM. 
Lista dopuszczonego oprogramowania do użytku dostępna jest na stronie: <https://i.pum.edu.pl/biala-lista>, dostępnej w domenie PUM.

Jednocześnie przyjmuje do wiadomości że w przypadku przetwarzania danych osobowych, jestem odpowiedzialny/a za zastosowanie na ww. komputerze, środków technicznych i organizacyjnych mających na celu ochronę tych danych przed przypadkowym lub niezgodnym z prawem zniszczeniem, utratą, modyfikacją danych osobowych, nieuprawnionym ujawnieniem danych osobowych, nieuprawnionym dostępem do danych osobowych oraz przetwarzaniem poprzez stosowanie m.in.
a)	pseudonimizacji i szyfrowania danych osobowych;
b)	mechanizmów do ciągłego zapewnienia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania; 
c)	mechanizmów do szybkiego przywrócenia dostępności danych osobowych i dostępu do nich w razie incydentu fizycznego lub technicznego.

 Adres MAC przewodowej karty sieciowej: …………………………………..