Szczecin, Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst. r.

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(imię i nazwisko)

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(tytuł zawodowy)

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(adres)

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(telefon kontaktowy)

Kliknij tutajag, aby wprowadzić tekst.

(adres mailowy)

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(PESEL)

Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

(Jednostka organizacyjna/Zakład pracy)

Tryb postępowania: Studia Doktoranckie

Przewodniczący Rady Naukowej

Dyscypliny Nauki Medyczne

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

WNIOSEK O WSZCZĘCIE I WYZNACZENIE Wybierz element.

Zwracam się z prośbą o wszczęcie i wyznaczenie Wybierz element. w postępowaniu doktorskim.

Wstępna propozycja tytułu rozprawy doktorskiej Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Propozycja promotora rozprawy doktorskiej Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

z Katedry/Kliniki/Zakładu Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Propozycja promotora pomocniczego rozprawy doktorskiej Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

z Katedry/Kliniki/Zakładu Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Jednocześnie oświadczam, że Wybierz element. o otwarcie postępowania doktorskiego w innych jednostkach.

(podpis kandydata)

…………………………………………………….
(zgoda proponowanego promotora)

Decyzja Przewodniczącego Rady Naukowej:

Wyznaczam promotora:

Wyznaczam promotora pomocniczego:

(data i podpis Przewodniczącego Rady

Naukowej Dyscypliny Nauki Medyczne)

Obowiązek Informacyjny Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
w postępowaniu doktorskim

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) zostałem/am poinformowany/a że:

Administratorem moich danych osobowych jest Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie z siedzibą w Szczecinie, ul. Rybacka 1, 70-204,

kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie możliwy jest pod numerem tel. 91 4800790 lub adresem email: iod@pum.edu.pl,

moje dane osobowe będą przetwarzane w celu otwarcia postępowania doktorskiego oraz jego realizacją,

podane dane będą przetwarzane w celach określonych w pkt 3) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,

moje dane osobowe będą udostępniane podmiotom uprawnionym na mocy przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym usługi dla Administratora, w szczególności informatyczne, marketingowe, prawne, windykacyjne, transportowe, kurierskie, pocztowe i niszczenia dokumentów,

moje dane osobowe będą przetwarzane wieczyście na podstawie obowiązujących przepisów prawa,

konieczność podania przeze mnie danych osobowych wynika z ustawy z dnia 14 marca 2003 r. z późniejszymi zmianami o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki i rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 19 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego trybu i warunków przeprowadzenia czynności w przewodzie doktorskim, w postępowaniu habilitacyjnym oraz w postępowaniu o nadanie tytułu profesora, i ustawy z dnia 20.07.2018 r. Prawo o Szkolnictwie Wyższym i Nauce.

posiadam prawo do żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,

mam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

(miejscowość, data)	(czytelny podpis)